Autorisation parentale pour les mineurs

Je sousigné(e) ........................................................ autorise mon fils / ma fille

................................................................. né(e) le ........ /....... /........ à participer au
séjour organisé par le Ciras de Guadeloupe, au Salon de l’Aéronautique et de l’Espace.

- départ du Raizet le 16 juin 2009.

- Retour le 21 juin 2009.

Je fournirai au représentant du Ciras,

o une pièce d’identité de l’enfant,

o une autorisation de sortie du territoire en état de validité.

o Une attestation d’assurance incluant les sorties extrascolaires.

J'autorise, le cas échéant, l'organisateur à prendre les mesures nécessaires en cas d'urgence dans la mesure où les circonstances obligeraient à un recours hospitalier ou clinique.

Fait à .................................

Le ...................................... Signature du responsable :

Numéro de sécurité sociale de l'enfant :

..................................................................................................................

Groupe sanguin de l'élève :

..................................................................................................................

Numéro(s) de téléphone où joindre le responsable légal pendant le séjour :

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